2022年9月，隨州市按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號）的部署要求，制定出臺了《隨州市職工基本醫療保險普通門診共濟保障實施細則》（隨政辦發【2022】26號），2022年12月31日正式實施。

問：為什么要開展職工醫保門診共濟保障機制改革?是想要解決什么問題?

答：這項改革是適應國家醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。改革前，統籌基金保住院、個人賬戶保門診，出現了參保職工“沒病的用不了，有病的不夠花”,一方面，健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾醫?？ɡ锏腻X(個人賬戶余額)躺著不動，另一方面，退休群眾和患病群眾結存不夠用，就只能自掏腰包，特別是長期患病的群眾迫切希望建立普通門診統籌。國家和省要求建立門診共濟保障機制，就是要把有限的醫?；鹩没?，實現健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，真正發揮保險互助共濟的作用，把錢用到確實需要治病的人身上。

問：改革后，參保人保障提升體現在哪些方面?

答：一是互助共濟功能提高，門診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。 之前不報銷的門診醫療費納入報銷范圍，長期患病的參保職工，往往是醫?？ㄉ系腻X減少數百元、統籌基金報銷數千元，獲益遠超個人醫保卡減少金額，有效減輕門診就醫費用負擔。二是個人賬戶實現家庭共濟。改革前，醫保卡上的錢只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，實現了統籌基金“大共濟”、個人賬戶“小共濟”。三是拓寬了使用范圍。 改革后，醫保卡上的錢不僅可以繼續在醫院看病和藥店買藥，還可以在藥店買醫療器械、醫用耗材，未來還將實現本人及家人參加城鄉居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

問：有網民稱改革后雖然門診費用能報銷，但在藥店享受待遇不夠方便，對此該怎么看?

答：為了方便患者就近報銷，本次改革提出將符合條件的定點藥店用藥保障服務納入門診用藥保障范圍。參?；颊咴瓉碓诙c藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷。本次改革將實施支付方面的創新。一是支持患者持外配處方到定點零售藥店結算和配藥，享受與在就診醫療機構同等的報銷待遇，充分發揮定點零售藥店便民可及的作用。二是探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進電子處方流轉，更好解決網購藥結算的需要。此外，我們還將協同相關部門在家庭醫生簽約服務、基層醫療衛生機構和定點藥店配藥聯動上，推動醫療機構開設方便門診，提高醫療服務可及性，方便群眾看病就醫。

問：有人認為醫?？ㄉ系腻X變少了、吃虧了，是真的嗎?

答：改革后，從當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統籌基金的規模更大，對參保職工的支付能力更強，對病種的保障更全。

問：門診保障方式改革后，參保職工在藥店購藥是否方便？

答：改革后，參保職工在藥店購藥不受影響。2023年，我市正積極研究將符合條件的定點零售藥店納入職工門診保障范圍，支持外配處方購藥，目的就是方便患者就近報銷，減輕費用負擔。

一是參保職工個人賬戶余額，和以前一樣，可以在任何一家定點藥店購買醫保目錄內藥品。二是信息系統配套功能完善后，參保職工還可以憑定點醫院外配處方在符合條件的定點藥店享受統籌基金報銷待遇。

問：普通門診可以報銷了，會不會影響原有的門診慢特病待遇?

答：這次新建立的門診共濟和門診慢特病(俗稱的門診慢性 病、門診重癥、門診大病等)是兩項單獨的門診保障政策，分別記賬，費用互不擠占。以前只有門診慢特病的門診費可以報銷，不是門診慢特病的，比如感冒、腸胃炎等都只能用醫?？ㄉ系腻X， 改革后這些門診費用超過起付線部分也可以報銷，由統籌基金支付。同時，門診慢特病的政策依然保留，取得資格的患者仍按規定報銷。

參考案例

我市退休職工李先生，月繳費基數為4500元，其年度門診看病醫療費用發生額為2500元。

改革前，門診看病只能使用個人賬戶，每月個人賬戶劃入180元，年劃入2160元。年個人賬戶全部扣除后，自己還需要出340元。

改革后，門診看病可以使用個人賬戶和門診統籌報銷，每月個人賬戶劃入70元，年個人賬戶劃入840元，門診統籌基金最高支付限額為1600元。

退休人員門診統籌年度累計起付標準為400元，三級、二級、 一級醫療機構的報銷比例分別是65%、75%、85%。

當李先生在一級醫療機構 (含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心) 就診時，醫?？蓤箐N(2500-400)*85%=1600元（封頂），個人賬戶+統籌基金報銷840+1600=2440元，自己僅需出60元，比改革前少出340-60=280元；

當李先生在二級醫療機構就診時,醫?？蓤箐N(2500-400)*75%=1575元，個人賬戶+統籌基金報銷=840+1575=2415元，自己僅需出85元，比改革前少出340-85=255元。

當李先生在三級醫療機構就診時，醫?？蓤箐N(2500-400)*65%=1365元，個人賬戶+統籌基金報銷=840+1365=2205元，自己僅需出295元，比改革前少出340-295=45元。

這里也可以看出，對發生的同樣金額的醫療費，到基層醫療機構就醫能報銷更多，通過差異化的報銷政策，既鼓勵大家“小病到基層、大病到醫院”,又對門診費用較高的參保職工提供了更加有力的保障。

來源：隨州醫保局